De epikrise Det er den kliniske oppsummeringen, fullstendig og detaljert, som blir utført ved utskrivelse fra en tidligere innlagt person. Dette sammendraget gir informasjon om innleggelsesprosessen fra sykdomsutbruddet til oppløsningen. Det tilsvarer en rapport om medisinsk utskrivning.
Det er den behandlende legens ansvar å skrive epikrisen ved utskrivelse på sykehus. Dette ansvaret kan bare delegeres til fagpersoner som var i forhold til pasienten.
En pasients kliniske historie har all informasjon om helsetilstand, nåværende og fortid, til en person. Under en sykehusinnleggelse er dette dokumentet nyttig både for å vite årsaken til konsultasjon eller innleggelse og utviklingen av det kliniske bildet. Epicrisis syntetiserer den kliniske historien basert på de mest relevante dataene som finnes der.
Som enhver medisinsk journal er epikrisen sannferdig, lovlig og konfidensiell. Informasjonen den inneholder må være tydelig, konsekvent, pålitelig og verifiserbar på grunn av dens betydning for pasienten. Det er et verktøy som tillater påfølgende medisinsk veiledning, basert på nylige og oppdaterte data.
Selv om epikrisen respekterer innholdet og sekvensen av dataene, er det variasjoner i formatene og skrivestilen.
Artikkelindeks
Det er mange fordeler med en godt utført epikrise. Nytten av epikrise er relatert til den enkeltes rett til å kjenne sin helsetilstand og prosedyrene som er utført for å oppnå forbedring eller kur. På tidspunktet for utskrivelse fra et sykehus har pasienten rett til å innhente en medisinsk rapport.
- Gir pasienten data om sykdommen og behandlingene som er brukt for å oppnå kur eller forbedring.
- Referansekilde slik at andre leger kjenner den patologiske historien til et individ, så vel som tidligere behandlinger.
- Det er et nyttig instrument når du oppretter krav eller søksmål om feilbehandling (lovlig).
- Den presenterer forslagene og anbefalingene for poliklinisk behandling og helsevedlikehold.
- Det må være objektivt. Innholdet i epikrisen er basert på medisinske journaler fra sykehistorien. Den må ikke ha falsk informasjon eller legge til ekstra innhold til det som er eksponert i andre dokumenter.
- Klar eksponering. Til tross for at det inneholder medisinsk språk, bør innholdet være enkelt å tolke og forstå.
- Sammenhengende. Den skriftlige hendelsesforløpet til sykdommen må være relatert til virkeligheten, når det gjelder evolusjon og kronologi.
- Sannferdig. Dataene fra epikrisen må sammenfalle med det som ble oppgitt av pasienten og registreringen. Legenes mening og deres skriftlige evaluering må også presenteres uten endringer..
- Medisinsk-juridisk dokument. Både historien og epikrisen utgjør støtten til den medisinske handlingen som utføres på hver pasient. Eventuelle rettslige skritt - for eksempel søksmål - vil ta hensyn til informasjonen i disse dokumentene..
Epikrisen må være basert på dataene i sykehistorien. Innholdet må være en trofast refleksjon av dataene som leveres av dokumentet, derav dets objektivitet; Derfor tillater den ikke endringer eller modifikasjoner. Utarbeidelsen av utskrivningsmedisinsk rapport tilsvarer behandlende lege.
Dokumentet må utarbeides i et format der helseinstitusjonen er identifisert. Strukturen til epikrisen må inneholde korrekt identifikasjon av pasienten, som inkluderer fullt navn, kjønn, alder, identitetskort og bostedsadresse. Det er viktig å registrere datoen for utskrivning.
- Årsak til konsultasjon og oppsummering av sykdommen.
- Foreløpig diagnose som han ble lagt inn på helsesenteret med.
- Sykehusinnleggelsestid, med angivelse av nøyaktig dato for innleggelse og utskriving
Dette forklarer på en syntetisert måte sykdomsforløpet under sykehusinnleggelse..
- Klinisk status for pasienten under sykehusinnleggelse.
- Resultater av komplementære medisinske undersøkelser, for eksempel laboratorie, bildebehandling og spesielle tester.
- Endringer i diagnoser på grunn av tilleggsevalueringer eller testresultater.
- Komplikasjoner i sykehusinnleggelsesperioden.
- Funn av andre sykdommer eller kliniske tilstander som er forskjellige fra de som motiverte innleggelse
Den dekker mottatt behandling, med tanke på medisinsk behandling og medisiner som brukes; denne behandlingen kan være farmakologisk og ikke-farmakologisk.
Andre prosedyrer som kurer utført og mindre operasjoner er inkludert. Ved operasjoner må type inngrep utføres.
Det inkluderer medisinsk vurdering eller konklusjoner etter sykehusinnleggelse. Dette etablerer det endelige resultatet av pasientens helsetilstand:
- Total helbredelse.
- Delvis kur.
- Persistens av det kliniske bildet eller dets betraktning som en kronisk prosess.
- Prognose, hvis det ikke er noen forbedring eller det er en kronisk sykdom.
- Farmakologisk, med angivelse av midlertidig eller permanent medisinering som må mottas.
- Ikke-farmakologisk. Diett, fysiske aktivitetsanbefalinger, hvile.
- Senere medisinske konsultasjoner på bekostning av behandlende lege eller tjeneste. Dette gjøres for å verifisere helsestatus etter utskrivning.
- Henvisning til spesialister, som oppstår i tilfelle sykdommer diagnostisert i sykehusinnleggelsesperioden.
- Fysioterapi og rehabilitering, når det er nødvendig.
- Midlertidig eller varig funksjonshemming. Konklusjonen som tilsvarer de fysiske eller mentale følgene av sykdommen.
På slutten må rapporten omfatte identifikasjon av behandlende lege, hans autografsignatur samt relevante data om hans faglige kvalifikasjon. Stempelet og signaturen til institusjonens ledelse vil være godkjennelsen av rapporten som er laget.
Pasient: Juan Pérez
Alder: 40 år
ID: 18181818
Dato: 06/16/2018
Adresse: Main street # 12. Independencia Avenue. Opprinnelsesbyen.
Årsak til konsultasjon: magesmerter, kvalme, oppkast, termisk økning.
Nåværende sykdom: En 40 år gammel mannlig pasient som konsulterte om en 3 dager gammel sykdom preget av alvorlige magesmerter i epigastrium, strålende til høyre iliac fossa i løpet av få timer, ledsaget fra begynnelsen av kvalme-oppkast og stigende termisk ikke kvantifisert, så han gikk til dette sentrum.
1- Akutt kirurgisk underliv.
2- Akutt blindtarmbetennelse.
Dato for opptak: 14.06.2018
Dato for utskrivelse: 16.06.2018
Sykehusinnleggelsesdager: 3
Pasient som hadde vedvarende symptomer siden innleggelse. Absolutt diett, hydrering, parakliniske undersøkelser og evaluering ved kirurgi er indikert. Laboratorier konkluderer leukocytose med et antall på 18.000 x mm3 med et åpent avvik til høyre.
Den kirurgiske evalueringen bekrefter diagnosen akutt blindtarmbetennelse, der det kreves en akutt preoperativ evaluering og kirurgi..
Postoperativ uten komplikasjoner. Kardiovaskulær evaluering viser tall for høyt blodtrykk, som forble i går, og fortjente antihypertensiva.
For i dag, forbedring av det kliniske bildet, så utskrivning er bestemt.
Kirurgisk: McBourney teknikk appendektomi.
Farmakologisk: Antibiotikabehandling, hypertensiv, hydrering + gastrisk beskyttelse.
Pasient med klinisk forbedring etter utført intervensjon, uten komplikasjoner i umiddelbar postoperativ periode. Tåler mat. Du må gå til kardiologisk kontroll så snart som mulig.
1- Umiddelbar postoperativ periode med blindtarmsoperasjon.
2- Arteriell hypertensjon.
- Antibiotikabehandling i 7 dager. Smertestillende midler bare ved smerte.
- Mykt kosthold til medisinsk kontroll. Daglig helbredelse av operasjonssåret.
- Fysisk hvile i 1 måned.
- Medisinsk kontroll på 10 dager.
- Gå til en intern medisin eller kardiologisk konsultasjon for å kontrollere blodtrykket.
Behandlingslege
Tidsplan 20202020
Carnet nr. 131313
Helseregistrering 2323
Ingen har kommentert denne artikkelen ennå.