EN sentinel hendelse Det er all den uventede situasjonen, ikke relatert til sykdommens naturlige historie, som setter den fysiske integriteten, helsen og til og med livet til pasienten i fare. Sentinel-hendelser er generelt relatert til ytelsen til helsepersonell.
Disse hendelsene er i de fleste tilfeller assosiert med feil på mennesker eller utstyr under helseprosessen. Viktigheten av riktig identifisering av sentinelhendelser er at de fleste av dem kan unngås ved å implementere riktige handlingsprotokoller. Målet er at hastigheten din skal nærme seg null.
Sentinelhendelser har etiske og juridiske implikasjoner for personalet og institusjonen. Selv om utførelsen av alle medisinske handlinger har individuelt ansvar, må institusjonene garantere pasientenes sikkerhet. For dette implementerer de handlingsprotokoller i hvert tilfelle, samt tilstrekkelige tilsynstiltak..
Artikkelindeks
For at en uønsket hendelse skal betraktes som en sentinelhendelse, må den oppfylle to grunnleggende egenskaper:
- Fremkalle skade eller fare for pasientens helse eller liv.
- Å være relatert til en prosedyre under helseprosessen, selv om det ikke er en medisinsk prosedyre i seg selv.
I denne forstand er det første punktet veldig viktig, siden det er en tendens til å klassifisere eventuelle feil under pasientomsorg som en sentinelhendelse, uansett hvor ubetydelig, og det er ikke riktig.
Ta saken med en laboratorieassistent som skal ta en blodprøve og ikke kan gjøre det på den første punktering, noe som gjør det nødvendig å prøve to ganger til..
Utvilsomt genererer dette ubehag for pasienten, men under ingen omstendigheter setter det helsen eller livet i fare, slik at det ikke kan klassifiseres som en sentinelhendelse.
Tvert imot, la oss se på tilfellet der en pasient som ble forskrevet 3 enheter heparin, og i stedet får 3 enheter insulin fordi flaskene var forvirret.
I dette tilfellet kan administrering av insulin indusere hypoglykemi hos en ikke-diabetespasient og kan føre til døden. Derfor er dette en sentinel hendelse.
Hvis en pasient faller ut av sengen hjemme og mottar en gitt medisinering, er det en uønsket hendelse, men hvis fallet oppstår fra båren mens han flytter til røntgenbordet, er det en sentinelhendelse..
Som det kan sees, var det i begge tilfeller et fall, og i ingen av tilfellene skjedde det en medisinsk handling i seg selv (injeksjon, kirurgi, studier osv.). I det andre tilfellet er det imidlertid en sentinel hendelse, siden det skjedde i en overføring innen en helseinstitusjon for å gjennomføre en helserelatert studie..
Ettersom høsten er i stand til å forårsake skade på pasientens helse og liv, oppfyller det andre fallet de to betingelsene for å kvalifisere som en sentinelhendelse..
Sentinel-hendelser er preget av å genereres innenfor rammen av en medisinsk intervensjon og avhenger av forholdene i det medisinske miljøet og ytelsen til helsepersonell.
På den annen side har bivirkninger variabler knyttet til pasienten og hans reaksjon (biologiske variabler), samt til miljøelementer som er utenfor helsepersonellets kontroll..
Som allerede nevnt er sentinelhendelser forbundet med menneskelige feil eller teknisk svikt under utførelsen av en handling relatert direkte eller indirekte til helsevesenet..
Mens noen sentinelhendelser kan klassifiseres som medisinsk feilbehandling, kan andre ikke. Av denne grunn blir begge begrepene noen ganger forvirret når de faktisk overlapper på et bestemt tidspunkt, men de er ikke de samme.
Blant de vanligste sentinelhendelsene er:
- Pasienten faller.
- Skader forårsaket av funksjonsfeil i utstyret.
- Operasjoner på feil sted.
- Utføre feil prosedyrer.
- Forsinkelse i gjennomføring av en behandling på grunn av omstendigheter.
- Forvirring i administrasjonen av et legemiddel.
- Administrering av blodprodukter som var beregnet på en annen pasient.
- Indikasjon og / eller administrering av kontraindiserte medisiner.
Listen er lang og kan utvides ytterligere, og dekker et bredt spekter av medisinske og paramedisinske handlinger. Dette er grunnen til at overvåking og kontroll av sentinelhendelser er så viktig..
Likeledes er utviklingen av protokoller som er rettet mot å unngå menneskelige feil og utstyrssvikt så mye som mulig. Målet er at sentinelhendelser skal komme nær null.
Noen eksempler på sentinelhendelser er:
- Pasienten ble kuttet med et løst blad fra rullestolen.
- Høyre øye ble operert i stedet for venstre.
- Komplett traumakirurgi ble forsøkt da skadekontroll ble indikert.
- En pasient med blindtarmbetennelse opereres 24 timer etter innleggelse fordi det ikke var noe materiale eller personell til å utføre operasjonen før, selv om - det ble antydet å utføre det så snart som mulig.
- Pasienten får insulin i stedet for heparin.
- Det kan være tilfelle at to kulekonsentrater ankommer: A for pasient 1 og B for pasient 2. Men når de skal plasseres, oppstår det en verifiseringsfeil, og hver pasient mottar det kulekonsentrat som tilsvarer den andre.
- En pasient som er kjent for å være allergisk mot penicillin, får en dose av dette antibiotikumet.
Til slutt er det viktig å nevne kvasi-feil. Dette er ikke annet enn potensielle sentinelhendelser som ble unngått fordi overvåkings- og kontrollprotokollene fungerte skikkelig..
Tar vi som eksempel to av de vanligste sentinelhendelsene som er nevnt tidligere. Det kan være at blodproduktene skulle gis til feil pasient; Men siden transfusjonsnummeret må signeres av legen, sykepleieren og bioanalytikeren, la en av de ansvarlige merke til og korrigerte feilen..
Det samme kan brukes på feil øyeoperasjon; I dette tilfellet ble det antatt at høyre øye skulle opereres, men undersøkelsen og anestesiologens sjekkliste viste at den planlagte operasjonen var for venstre øye, og dermed unngikk en alvorlig feil.
I begge tilfeller klassifiseres hendelsene som kvasi-feil, med tanke på at det var en avbrutt vaktposthendelse på grunn av riktig gjennomføring av kontrolltiltakene..
Ingen har kommentert denne artikkelen ennå.