De medisinske journaler Det er et lovlig og konfidensielt dokument der pasientens data registreres, data som er nødvendige for å etablere diagnoser, foreskrive medisinsk behandling og planlegge sykepleie hvis nødvendig.
I noen helsesentre og avhengig av land, anses den kliniske journalen som tilsvarer pasientens sykejournal. Når de anses som forskjellige, inneholder filen medisinsk historie.
Riktig håndtering av informasjonen i denne filen gir juridisk beskyttelse til pasienten, helsepersonell som er involvert i pasienten og institusjonen. Det er veldig nyttig å støtte undervisningsopplegg for blant annet kliniske og statistiske studier..
Den kliniske posten er historien om pasientens helsetilstand, det er et skriftlig instrument som inneholder antecedenter, parakliniske undersøkelser, laboratorietester, diagnoser, prognoser, behandlinger, svar fra pasienten på nevnte behandlinger.
Dataene som er nødvendige for helseteamet er registrert i den. Inkluderer alle fremdriftsnoter, samtalekonsultasjoner, referanser, episoder av sykehusinnleggelse, operasjoner, etc., det vil si at den inneholder en kronologisk oversikt over pasientens helsetilstand.
Den kliniske filen åpnes vanligvis når pasienten går til en medisinsk institusjon, offentlig eller privat, for å be om noen form for medisinsk hjelp. I noen land som har offentlige omsorgstjenester, er det etablert forskrifter for å registrere og organisere medisinske journaler..
I noen helseinstitusjoner, for eksterne konsultasjoner, åpnes ikke den medisinske filen på konsultasjonsdagen, men på dagene før konsultasjonen, slik at alle pasientens personlige data kan fås og antall identifikasjoner i filen. For tiden bruker mange institusjoner digitaliserte poster.
Artikkelindeks
Det er et konfidensielt dokument, informasjonen i den må håndteres med skjønn og i samsvar med kodene for medisinsk deontologi. Den kliniske journalen tilhører institusjonen eller leverandøren av legetjenesten. Imidlertid har pasienten rett til informasjon for å beskytte helsen sin.
Alle medisinske journaler må inneholde nøyaktig pasientidentifikasjonsinformasjon. Alle notatarkene eller rapportene i filen må identifiseres med pasientens navn, dato og klokkeslett for hver prosedyre og fullt navn og autograf eller digital signatur til personen som utarbeidet den..
Det må være en reell refleksjon av sykdomsforløpet, og dataene kan ikke endres eller forfalskes. Språket må være presist, teknisk og, så langt det er mulig, det må ikke inneholde forkortelser eller akronymer, det må ha lesbar håndskrift uten endringer eller knotter og holdes i god stand..
I visse land er det regler for styring av kliniske poster og offentlige og private institusjoner er forpliktet til å føre kliniske poster i minst fem år etter den siste registrerte konsultasjonen..
Oppsummert kan de generelle egenskapene til den kliniske journalen oppføres:
-Godt identifisert.
-Konfidensiell.
-Forsikring (kun autorisert helsepersonell har tilgang).
-Tilgjengelig (når nødvendig).
-Uoverførbar.
-Leselig.
-Sannferdig.
-Den må ha nøyaktighet og presisjon i innholdet.
-Vær forberedt med teknisk strenghet.
-Full.
-Den må inneholde identiteten til lege eller helsepersonell som er involvert i pasientomsorg og medisinsk behandling. Fullt navn, håndskrevet eller digital signatur og profesjonell ID.
-Forsiden: data for identifisering av helsesenteret, inkludert type, navn og adresse. Navn, kjønn, alder og adresse på pasientens rom og andre data som kan være nødvendige, spesielt de som kreves av helseforskrifter.
-Komplett medisinsk historie.
-Evolusjonsnotater.
-Laboratorie- og kabinettresultater.
-Registreringsskjema.
-Ved sykehusinnleggelse: innleggelsesnotat, fremdriftsnotater og utskrivningsnotat, første beredskapsnotat hvis pasienten er innlagt av legevakten, observasjonsnotater, preoperative notater og postoperative notater, hvis aktuelt.
-Henvisningsmerknad og / eller overføring.
-Konsultasjoner og henvisninger.
-Sosiale regneark.
Andre dokumenter: informert samtykke. Sykepleierark. Medisinsk indikasjonsark.
Medisinsk historie må fylles ut av behandlende lege og består av:
-Avhør: identifikasjonskort, familiehistorie og arvelige forhold, patologisk personlig historie (inkludert avhengighet, hvis noen), og ikke-patologisk, sykdom eller enhver aktuell sykdom (inkludert røyking, drikking av alkohol og andre) og avhør fra kroppssystemer og enheter.
-Fysisk leting. Du må ha minst: vaner (sport, stillesittende osv.), Vitale tegn (puls, kroppstemperatur, blodtrykk, hjertefrekvens og luftveisfrekvens), data om hode, nakke, bryst, mage, lemmer (øvre og nedre ) og kjønnsorganer.
-Resultater fra tidligere og nåværende studier.
-Tidligere brukte behandlinger eller terapier og deres resultater.
-Diagnostikk.
-Behandling og medisinske indikasjoner; når det gjelder legemidler, som minst indikerer: dose, rute og periodisitet.
-Evolusjonsnotater, som må skrives av den behandlende legen ved hver polikliniske konsultasjon.
Den kliniske journalen er dokumentet som utarbeides som et resultat av lege-pasientintervjuet, samt loggen til hver pasient på sykehus. Hver fil lagrer de bestilte kliniske dataene for hvert klinisk tilfelle som kommer til sykehuset eller for hver pasient som kommer inn på et kontor. Det er grunnlaget for assistanse, undervisning og forskning i medisin.
Det er ikke bare en annen rolle i det institusjonelle byråkratiet, eller bare en administrativ prosedyre, viktigheten av den kliniske filen overskrider forholdet mellom lege og pasient. For pasienten betyr å ha en fil tillit, det betyr også at oppmerksomhet er rettet mot ham.
For behandlende lege er det databasen som inneholder elementer for diagnose og behandling, inkluderer data for studieprogrammer, forskning eller behandling for spesifikke tilfeller.
For legen under opplæring er den kliniske posten hans verdifulle læringsverktøy. I kliniske økter er filen den grunnleggende aksen som knytter teori til praksis
For sykepleieren er den kliniske posten et instrument for kommunikasjon med behandlende leger, den inkluderer observasjonene og resultatet av kontinuerlig overvåking som vanligvis er avgjørende for terapeutisk behandling..
Det er databasen over klinisk forskning, som gjør det mulig å beregne sykdoms- og dødelighetsdata og implementere blant annet epidemiologisk overvåking og helseopplæringssystemer..
Hvis den kliniske posten er elektronisk, oppnås flere fordeler, for eksempel lagringsplass. Informasjonen er umiddelbart tilgjengelig, både for behandlende lege og for enhver konsultasjon av autorisert personell. I tillegg kan ordrer til apotek-, laboratorie- og medisinske undersøkelser utstedes umiddelbart i de sammenkoblede systemene.
Nedenfor er et eksempel på et format av en del av en elektronisk medisinsk journal utviklet av selskapet "Handy Patients Enterprise", av sveitsisk opprinnelse og implementert i mange europeiske og amerikanske land..
Ingen har kommentert denne artikkelen ennå.