De akinetisk mutisme eller større abulia er en subjektiv mangel på tanke, der personen ikke er i stand til å sette i gang noen bevegelse eller til og med tale alene. For eksempel kan denne pasienten, selv om han er tørst, sitte foran et glass vann uten å drikke av det. Dette kan være på grunn av skade på hjernestrukturer som ser ut til å drive motivasjon til å utføre atferd, og være nedsenket i en betydelig tilstand av apati.
Vi kan definere akinetisk mutisme som en reduksjon eller fravær av spontan atferd til tross for at motoriske ferdigheter er intakte, siden problemets opprinnelse, som vi sa, er motiverende (det påvirker de dopaminerge kretsene i hjernen).
Det er et vanskelig syndrom å diagnostisere siden det kan være en del av endrede bevissthetstilstander. Noen ganger ser det ut som et kontinuum, den akinetiske mutismen ligger mellom koma og tilbake til våkenhet..
Artikkelindeks
Rodríguez, Triviño, Ruiz og Arnedo (2012) beskrev et merkelig tilfelle av en pasient som, etter flere hjernekirurgier, presenterte det som er definert som "et blankt sinn".
Pasienten, som vi skal kalle "Emilio", var 70 år gammel da en godartet svulst (meningioma) ble påvist i hjernebarken. Pasienten følte at han hadde vanskeligheter med å navngi gjenstander og beskrive situasjoner, i tillegg til motorisk klønhet når han spilte saksofon, en oppgave som han tidligere utførte uten vanskeligheter siden han spilte i bandet i byen sin.
Han likte også å ta vare på hagen sin og begynte å få problemer som han ikke hadde før..
En kraniotomi ble utført for å fjerne svulsten, som var begivenhetsløs. Et år senere, i en gjennomgang, ble det oppdaget flere svulstknuter, så denne pasienten måtte gjennomgå flere kirurgiske og strålekirurgiske inngrep i løpet av 6 år.
Dette ga opphav til forskjellige komplikasjoner, da Emilio kom til å presentere høyre hemiparesis (det er en hyppig tilstand etter hjerneskade der høyre side av kroppen er svekket) og motoriske vanskeligheter som han kom seg fra med behandlingen..
Imidlertid avslørte en annen MR en ny svulst som okkuperte den fremre cingulære cortex. Etter å ha operert igjen for å fjerne den, ble pasienten evaluert og diagnostisert tilstanden som akinetisk mutisme..
Den vanligste årsaken til akinetisk mutisme er vaskulær, selv om det er noen tilfeller hvis opprinnelse er eksponering eller inntak av giftstoffer, infeksjoner eller degenerative prosesser.
De skadede strukturene i akinetisk mutisme ser ut til å delta i initiering og vedlikehold av atferden, samt motivasjonen for å utløse den.
Hva mener vi med motivasjon her? I denne sammenheng er det definert som energien som er nødvendig for å oppnå noe som er ønsket eller unngå noe aversivt og som er påvirket av den emosjonelle tilstanden. Det er som om viljen mangler, og personen ikke kan komme i gang for å dekke deres behov, være stille og stille hele tiden.
Derfor kalles denne lidelsen "å ha et tomt sinn." Damasio (1999) beskriver faktisk at pasienter som har kommet seg fra akinetisk mutisme, når de ble spurt hvorfor de ikke snakket når de hadde sykdommen, sa “er at ingenting kom til hjernen".
De vaskulære lesjonene som forårsaker denne sykdommen forårsaker hjerteinfarkt i:
Som skader den fremre cingulære cortex og deler av frontallappen. I tillegg vises det ikke bare på grunn av skader i den fremre cingulære cortexen, men også på grunn av skade i forbindelsene mellom frontområdene og subkortikale områder..
For å forstå opprinnelsen til denne lidelsen, er det viktig å merke seg at et av hovedområdene som mottar dopamin fra det mesokortikale dopaminsystemet, siden det mottar informasjon fra dypere områder av hjernen som utgjør det berømte hjernebelønningssystemet.
Dette systemet er viktig for å utføre overlevelsesmotiverende atferd som forevigelse av arten eller søke etter mat. Derfor er det ikke overraskende at hvis dopaminkretsene blir skadet, utvikler det seg en tilstand av apati..
Skade på hjernens frontal-basale forbindelser vil isolere de frontale områdene av strukturer som caudatkjernen, globus pallus, putamen eller indre kapsel, noe som er veldig viktig for personen å finne motivasjon til å utføre atferd.
De skader baksiden av lillehjernen og vermisområdet. Det er funnet at lillehjernen kan assosieres med funksjoner som verbal flyt, arbeidsminne, følelser eller oppgaveplanlegging (merkelig, veldig typisk for frontallappen). Imidlertid er det behov for mer forskning for å vite nøyaktig hvordan det manifesterer seg i akinetisk mutisme..
De vanligste og mest karakteristiske symptomene er:
Hvis det er tale, er det veldig lite og er preget av hypofoni (lavt volum av stemmen), og ved å dra i ord. Uttale og syntaks er vanligvis riktig, så lenge det ikke er noen skade på hjernestrukturer dedikert til språk.
De kan forstå hva som blir spurt, men det virker ikke ved første øyekast, siden de ikke svarer konsekvent når de svarer. De svarer hovedsakelig når de blir bedt om biografisk informasjon, for eksempel navn eller fødselsdato. Hvis det er andre typer spørsmål, foretrekker de å svare med "ja", "nei" eller monosyllable.
Normalt innleder de ikke samtaler, de stiller ikke spørsmål, de kommer ikke engang med forespørsler angående deres grunnleggende behov: å spise, drikke, å gå på do. De gir ikke uttrykk for hva de vil eller ser ut til å gjøre noe for å oppnå det.
Det er ofte slik at de bare kan utføre handlinger hvis noen andre hjelper dem med å initiere dem. De kan bruke gjenstandene uten problemer, men de setter aldri i gang bevegelse av egen fri vilje. I følge eksemplet vi ga før vannglasset, hvis Emilio var tørst, ville han ikke drikke før noen andre la glasset i hånden hans.
Det betyr å utføre repeterende, meningsløse motorhandlinger. For eksempel, i tilfelle av Emilio, brettet han kontinuerlig enden av skjorten med fingrene. Noe som indikerer at det ikke er noen problemer i utførelsen av bevegelser, men i viljen til å starte dem.
Et annet karakteristisk symptom er at disse pasientene, som står overfor en stimulans som er skadelig, kan "våkne opp", det vil si reagere ved å riste og til og med si ord..
Når det gjelder de emosjonelle tilstandene, ser det ut til at de varierer i hvert tilfelle. Noen har praktisk talt umerkelige følelsesmessige uttrykk, mens andre har betydelige endringer, noen ganger typiske for frontal hjerneskade, for eksempel impulsive og uhemmede emosjonelle utbrudd..
- Unnlatelse av å iverksette spontane frivillige handlinger.
- De forblir stille, inaktive hele dagen (akinesia). De utfører bare automatisk oppførsel.
- Stillhet og mangel på gestikulasjon (for eksempel indikerer de ikke tegn som viser at du lytter eller forstår hva andre sier).
- De svarer vanligvis ikke hvis spørsmålene er åpne eller involverer emosjonelt eller affektivt innhold.
Imidlertid kan symptomene variere avhengig av funksjonelle underskudd forårsaket av hvert berørt hjerneområde..
To typer akinetisk mutisme er definert avhengig av hvor lesjonene er i hjernen og symptomene det forårsaker:
Det er den vanligste og er assosiert med ensidige eller bilaterale fokale lesjoner i den fremre cingulære cortex.
Hvis denne lesjonen er ensidig, vil pasienter vanligvis komme seg noen uker senere, derimot, hvis den er bilateral, vil den utgjøre et totalt tap av spontan atferd som ikke er reversibel. Noen ganger kan skaden også strekke seg til det supplerende motorområdet og forårsake underskudd i bevegelsen..
Det oppstår på grunn av involvering av diencephalon, spesielt det stigende aktiverende retikulære systemet. Denne typen gir mindre årvåkenhet enn frontal mutisme, og skiller seg også fra dette ved at pasienten presenterer vertikal blikk lammelse..
Akinetisk mutisme er vanskelig å oppdage, da det er vanskelig å vurdere fordi det er vanskelig for pasienter å svare på tester og må være konstruert for å utføre en effektiv nevropsykologisk evaluering. Av denne grunn er det lett å forveksle kinematisk mutisme med andre tilstander eller lidelser..
Derfor bør det utvises forsiktighet for ikke å forveksle med:
I motsetning til akinetisk mutisme er det i den vegetative tilstanden det som er kjent som en vigil koma, en tilstand der pasienten ikke kan følge ytre visuelle stimuli med øynene, selv om de er åpne; kan ikke uttrykke seg eller følge enkle kommandoer.
De beholder noen reflekser, men de kan ikke utføre atferd fordi de trenger å behandle med mer kortikale hjernestrukturer som pasienter med akinetisk mutisme har intakt.
I akinetisk mutisme reagerer den ikke på grunn av en alvorlig tilstand av apati og apati som får den til å ikke bevege seg eller snakke spontant; men i motsetning til minimal bevissthet, hvis de kan gi sammenhengende svar når de blir bedt om det og sette i gang bevegelser når de blir hjulpet.
Bevegelse produseres ikke av lammelse i lemmer forårsaket av skade på rygg- og kortikobulbar-kanaler, og etterlater intakte de fleste av de kognitive funksjonene, vertikale øyebevegelser og blinker (som de ofte bruker for å kommunisere).
Det kan være vanskelig å skille, siden akinetisk mutisme og afasi i noen tilfeller kan forekomme samtidig. Hovedforskjellen er at initiativet og motivasjonen til å kommunisere er bevart i afasi, mens pasienter med akinetisk mutisme mangler disse..
Det ville være på et nivå umiddelbart lavere enn akinetisk mutisme, og være mildere.
Hovedmålet er å redusere apati. Apati er preget av en endring i evnen til å sette mål, mangel på motivasjon, tap av initiativ og spontanitet, affektiv likegyldighet.
Det er også vanligvis relatert til mangel på bevissthet om sykdommen, noe som har en veldig negativ innvirkning på personens liv og deres generelle nevropsykologiske funksjon. Det er nødvendig å redusere denne apati og øke pasientens samarbeid for en tilfredsstillende rehabilitering.
Andre mål er å maksimere din uavhengighet, og å utføre daglige aktiviteter som du pleide å gjøre normalt..
Nevropsykologisk rehabilitering består av anvendelse av intervensjonsstrategier som søker å sikre at pasienter og deres familier kan redusere, takle eller håndtere det kognitive underskuddet.
For dette vil det fungere direkte å forbedre ytelsen til kognitive funksjoner gjennom repetisjon av øvelser. Underskudd kan gripes inn på 3 måter:
Viktige aspekter å huske på:
For å redusere apati, hovedsakelig dopaminagonister som levadopa eller bromokriptin, siden dopaminveier ofte påvirkes.
Å få et minimumsnivå for samarbeid fra pasienten er helt nødvendig for å begynne å jobbe. Det kan starte med å fremme bevisstheten om underskuddet, noe som betyr at vi må få personen til å innse at de har et problem, og at de må gjøre et forsøk på å komme seg.
Utfør familieaktiviteter som er verdifulle for personen som kan "vekke" tidligere lært atferd.
Det er viktig for dette at familien samarbeider om terapi, siden det er de som tilbringer mesteparten av tiden med pasienten. De må utdannes slik at de tilstrekkelig styrer miljøet pasienten lever i, strukturerer aktivitetene i det daglige livet for å gjøre dem lettere.
Det er hensiktsmessig at de hjelper pasienten til å sette i gang handlinger, prøver å gjøre dem motiverende oppgaver, og at de tilpasser seg det kognitive nivået til den berørte personen.
Det er nyttig å spørre familie, venner, hva pasienten likte å gjøre tidligere, hva som motiverte ham, hvilke hobbyer han hadde osv. På denne måten kan vi bli bedre kjent med den berørte personen og utvikle terapeutiske aktiviteter som motiverer og er hyggelige.
Del aktivitetene opp i små trinn og med klare instruksjoner om utførelsen. Når du er ferdig riktig, får du alltid umiddelbar tilbakemelding etter hvert trinn. Det er hensiktsmessig å sikre at svikt ikke oppstår, slik at det ikke blir frustrert.
Noen viktige punkter for gjennomføring av aktiviteter er:
De må få pasienten til å føle at de er villige til å hjelpe ham, vise hengivenhet (men aldri behandle pasienten med smerte eller som om han var et barn) og ikke miste håpet.
Prøv å visualisere situasjonen som håpefull, slik at den berørte personen forstår at situasjonen utvilsomt vil bli bedre. Gi positive forventninger til fremtiden, unngå å vise tårer og klager foran pasienten, fordi det kan synke ham.
En teknikk er back chaining. Det innebærer å bryte ned oppgaven i trinn og be pasienten ta det siste trinnet. For å gjøre dette, er først hele oppgaven gjort (for eksempel å pusse tennene), ta pasientens arm og gjøre alle bevegelsene.
Oppgaven blir deretter gjentatt med hjelp, men det siste trinnet må gjøres av pasienten alene (tørking av munnen). Oppfordre ham til å gjøre det "nå må du tørke munnen med håndkleet, kom igjen" og styrke ham når han gjør det.
Deretter gjentas oppgaven til pasienten kan pusse tennene uten hjelp. Denne teknikken har vist seg å være veldig nyttig for pasienter med motivasjonsproblemer.
Den består i å dele en oppgave i små, sekvensielle trinn og skrive dem i en liste. Dette lar deg bekrefte at hver sak er fullført. Denne teknikken gjør det mye lettere å starte, fullføre og spore aktiviteten.
I tillegg reduserer det tretthet, slik at mindre energi forbrukes fordi pasienten ikke trenger å planlegge, organisere og huske trinnene som er nødvendige for å nå et mål. Det er veldig nyttig å etablere en rutine for aktivitetene som må gjøres daglig, siden hvis de gjentas konsekvent, kan de bli automatiske vaner.
I et andre øyeblikk utvikles en annen strategi som er dedikert til å øke frekvensen av ønskelig, men sjelden atferd, og belønne deres ytelse med svært hyggelige konsekvenser for pasienten..
For å gjøre dette må det lages en liste med hva pasienten er kjent for å like og en annen liste med hva han forventes å gjøre for å oppnå det. For å vite om det er nyttig for pasienten (fordi det vanligvis fullføres av familien), må han vurdere hvert punkt på listen fra 1 til 10 i henhold til vanskelighetsgraden eller, i henhold til graden av glede det gir ..
Ingen har kommentert denne artikkelen ennå.