EN nesten savn hendelse, Også kalt nesten feil eller nesten feil, det er enhver handling som kan ha oppstått som en uønsket hendelse, men som heldigvis eller på grunn av en rettidig inngrep ikke skjedde. I noen litteraturer antas det også at den medisinske feilen som en kvasi-svikt ikke var identifisert, selv om den eksisterte, så det er ingen oversikt over den..
Å identifisere og analysere nestenulykker gjør det mulig å identifisere hvor de mulige svakhetene er i omsorgssystemet og dets styrker, gitt at noe element i nevnte system klarte å avgjøre og stoppe uønskede hendelser.
I sin tur er en uønsket hendelse at skaden pasienten har påført under medisinsk behandling, forårsaker forlengelse av sykehusinnleggelse og / eller noe uførhet på utskrivingstidspunktet..
Uttrykkene uønskede hendelser og nesten svikt brukes vanligvis i kvalitetssystemer for helsetjenester for å løse pasientsikkerhetsproblemer og risikostyring på sykehus..
Artikkelindeks
På helseområdet er registrering av nesten savnede hendelser av stor betydning, gitt søken etter kvalitet på omsorgen og pasientsikkerheten. De mest relevante egenskapene til nærtidsbegivenheten er følgende:
- Nærmessig hendelsen har potensiell skade for pasienten.
- Ved å bli oppdaget før en uønsket hendelse inntreffer, lar det helsevesenet bestemme styrken.
- Noen studier tyder på at nesten-savn hendelser kan være av to typer: de som oppdages før de når pasienten og de som når pasienten, men ikke forårsaker skade..
- Gjentakelsen av hendelsen innebærer en betydelig sannsynlighet for alvorlige bivirkninger, noe som antyder at det er operasjonelle svikt i den administrative helsekontrollen.
- Denne typen hendelser er statistisk hyppigere enn uønskede hendelser, selv om de ofte ikke blir registrert som sådan..
- Faktorene eller elementene som påvirker denne typen hendelser er: muligheten for menneskelige feil, kompleksiteten i behandlingen eller prosedyren og mangler i helsesystemet.
Når det gjelder menneskelige feil i helseområdet, regnes det som et aspekt av stor interesse fordi selv om helsepersonell er blant de mest kvalifiserte og dedikerte, jobber de i systemer med ufullkommenheter.
Det følger at kontroll av pasientrisiko og registrering av svikt i systemet anses som avgjørende betydning..
Systemet skal utformes på en slik måte at det er enkelt å gjøre det rette og vanskelig å gjøre feil. Imidlertid betyr det ikke at det nødvendigvis må være komplekst, fordi jo mer komplekst et system, sett fra det systemiske synspunktet, jo mer utsatt for feil..
Et helsesystem der antall trinn som skal utføres reduseres og som har kontroll over variabler og klare handlinger, vil unngå mangler som kan være latente i det..
Registreringen av hver nesten nær-hendelse i et hvilket som helst system bør være obligatorisk, selv om det ofte overses. Denne situasjonen betyr at manglene i systemet som studeres ikke kan oppdages, og denne situasjonen blir den neste mulige uønskede hendelsen..
Som forklart ovenfor, klassifiserer noen studier om emnet nær-savn hendelser i to typer: de som oppdages før de når pasienten og de som når pasienten, men som ikke forårsaker skade..
Basert på dette kan den som oppdages før den når pasienten oppstå på grunn av styrken i selve systemet og kontroller planlagt av organisasjonen, eller på grunn av ikke planlagte inngrep (sjanse).
En pasient anses å være innlagt på sykehuset og innlagt på et delt rom.
Vaktsykepleieren forbereder seg på å administrere medisinene som er foreskrevet av den behandlende legen, men gir utilsiktet pillene til den andre pasienten i rommet.
Den andre pasienten erkjenner at dette ikke er medisinene deres, tar ikke dem og varsler sykepleieren slik at medisinene kan administreres til riktig pasient..
Denne situasjonen innebærer et stort potensial for skade, siden en pasient med kognitiv svikt eller mindre bevissthet kan ha tatt feil medisiner..
Personen som har ansvaret for sykehusapoteket, observerer i systemet at pasienten tar en annen medisin som antyder en kjent kontraindikasjon når han deler ut pasientens medisiner..
Du bestemmer deg for å gå til overordnet lege, varsle ham om at en av vakthavende leger foreskrev medisiner som er kontraindisert, og be om godkjenning av fjerningen av forespørselen..
Legen er enig i kriteriene og fortsetter med kanselleringen av medisinsk resept, siden en uønsket hendelse ikke inntreffer gitt kontroll utført med tidligere poster i pasientens medisinering system..
En bevisstløs pasient ankommer legevakten, uten pårørende eller ledsagere. I pleien blir det besluttet å bruke et medikament som hun, nysgjerrig, er allergisk mot.
En av de fastboende legene merker og bruker umiddelbart den allergidempende medisinen. Dette gir seg, uten å skade pasienten, eller påvirke neste gjenoppretting.
Mange av disse hendelsene blir ikke spilt inn, og nedspiller dem. Riktig rapportering og kontroll av nesten-svikt hendelser unngår muligheten for at en uønsket hendelse oppstår i pasientbehandlingen.
Sentinel-begivenhet.
Ingen har kommentert denne artikkelen ennå.